Remitir a un paciente a servicios de atención médica domiciliaria

Priorizamos el seguimiento minucioso del plan de atención de su paciente y le mantenemos informado sobre su progreso. Estamos disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, para garantizar el cumplimiento, supervisar la medicación y ofrecer una amplia gama de servicios de atención médica domiciliaria que complementan su tratamiento.

Por lo general, podemos comenzar a brindarle atención dentro de las 24 horas posteriores a su derivación.

    Solicitud de referencia para servicios de atención domiciliaria

    Admisión: 718.535.3100,3296
    Fax: 718.872.2450
    Atención prioritaria: 917.992.5529


    Nombre del paciente *


    (000) 000-0000 *


    Dirección *


    Ciudad *


    Estado *


    Código postal *


    Fecha de nacimiento *


    número de seguro social *


    Contacto de emergencia del paciente *


    (000) 000-0000 *


    Arreglo de vida del paciente

    !Seguros


    Medicare # *


    Medicaid # *


    Otro seguro/HMO # *


    Número de autorización

    !Información del médico


    Nombre del médico *


    (000) 000-0000 *


    Dirección *


    Ciudad *


    Estado *


    Código postal *


    Licencia # *


    NPI # *


    Fecha de la última visita al médico *

    Subir nota de progreso de la última visita *

    !Diagnósticos de pacientes


    Diagnósticos 1 *


    Diagnósticos 2 *


    Diagnósticos 3


    Diagnósticos 4


    Estado de deambulación


    Estado mental *


    Alergias *


    Dieta


    Hospitalización reciente


    Fecha de hospitalización reciente


    Motivo de la atención domiciliaria *

    !Medicamentos

    Nombre del medicamento, vía de dosificación y frecuencia


    1


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    3


    4


    5


    6

    !Servicios de atención médica domiciliaria solicitados

    Servicios solicitados: *

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