Направьте пациента на получение услуг по уходу на дому.

Мы уделяем первостепенное внимание тщательному соблюдению плана лечения вашего пациента и информируем вас о его прогрессе. Мы работаем круглосуточно, чтобы помочь вам соблюдать режим лечения, контролировать приём лекарств и предоставлять широкий спектр других услуг по уходу на дому, которые помогут вам в лечении.

Как правило, мы можем начать лечение уже через 24 часа после вашего направления.

    Запрос на направление на услуги по уходу на дому

    Потребление: 718.535.3100,3296
    Факс: 718.872.2450
    Приоритетная помощь: 917.992.5529


    Имя пациента *


    (000) 000-0000 *


    Адрес *


    Город *


    Область *


    ZIP *


    Дата рождения *


    Номер социального страхования *


    Экстренная связь с пациентом *


    (000) 000-0000 *


    Условия проживания пациента

    !Страховка


    Медикэр № *


    Медикейд № *


    Другая страховка/номер HMO *


    Номер авторизации

    !Информация о враче


    Имя врача *


    (000) 000-0000 *


    Адрес *


    Город *


    Область *


    ZIP *


    Лицензия № *


    НПИ № *


    Дата последнего визита врача *

    Загрузить заметку о ходе последнего посещения *

    !Диагнозы пациентов


    Диагнозы 1 *


    Диагнозы 2 *


    Диагнозы 3


    Диагнозы 4


    Статус передвижения


    Психическое состояние *


    Аллергии *


    Диета


    Недавняя госпитализация


    Дата недавней госпитализации


    Причина домашнего ухода *

    !Лекарственные препараты,

    Название лекарства, способ дозировки и частота приема


    1


    2


    3


    4


    5


    6

    !Запрошены услуги по домашнему медицинскому обслуживанию

    Запрошенные услуги: *

    !Подпись врача

    Чтобы получить копию формы направления.


    Эл. адрес

    Подпись *

    Продолжить

    Подпись должна быть предоставлена.

    Есть вопрос? Мы к вашим услугам.

    Свяжитесь с нами